Riflessioni su alopecia areata: fino a dove si deve arrivare?
Chi, paziente e dermatologo, prima o poi, nella gestione dell’alopecia areata grave, non si è trovato davanti alla necessità di decidere se portare avanti un percorso terapeutico deludente sia sotto il profilo medico che psicologico o arrendersi all’evidenza del fallimento e rassegnarsi?
Riflessioni su alopecia areata: “Fino a dove si deve arrivare nel trattamento dell’alopecia areata grave?”
Questa domanda viene posta dal Prof. Delaporte di Lille (Francia) a colleghi dermatologi di lingua francese.
Le risposte sono il tema di una pubblicazione in una prestigiosa rivista francese di dermatologia; ho tradotto e riassunto la pubblicazione per voi.
Il Prof. J.L. Schmutz di Nancy afferma che a tutt’oggi non c’è una terapia che abbia dato prova di efficacia certa.
Questo deriverebbe dal fatto che ancora le cause di questa malattia non sono tutte ben chiare, sebbene si siano delineate 2 teorie principali: l’una di carattere immunologico e l’altra che considera un prevalente coinvolgimento della psiche. In tema di scelte terapeutiche, al paziente con aa (alopecia areata) grave, che si presenta per la prima volta alla sua osservazione, egli propone la PUVA-terapia (lampade ultravioletti A + psoraleni per bocca).
Sottolinea come questa scelta terapeutica sottenda il duplice scopo di ottenere una immunosoppressione e di prendere in “carico psicologico” il paziente. Il trattamento viene portato avanti fino al raggiungimento della dose cumulativa (massima quantità di raggi “assorbibili” dal paziente).
A questo punto o il paziente è guarito o, in caso di fallimento terapeutico, il legame che si è stabilito nel frattempo permette di suggerire una psicoterapia specifica e valutata la possibilità di indossare la parrucca.
Se, per vari motivi, questa terapia non fosse praticabile, si limita a prescrivere una terapia locale a base di minoxidil al 2% o al 5%.
Il prof Claudy di Lione puntualizza che spesso i pazienti affetti da aa esercitano sui medici una pressione psicologica legittima, ma causa di scelte terapeutiche discutibili.
Per proseguire con le riflessioni su alopecia areata, va notato che è compito del medico chiarire che si tratta di una malattia che non mette a rischio la vita ma dove si ignora la cura risolutiva e dove farmaci dotati di una efficacia abbastanza relativa e transitoria comportano degli effetti collaterali secondari non trascurabili.
Egli sottolinea come la decisione di intraprendere una qualsivoglia terapia (PUVA, sensibilizzazione da contatto, corticoterapia) dovrebbe essere riservata a pazienti fortemente depressi, facile preda di ciarlatani e di “rimedi miracolosi”. Anche il prof. Beylot di Bordeaux premette quanto sia difficile per un dermatologo la scelta terapeutica in una patologia dove i risultati ottenuti con questo o quel trattamento non differiscono significativamente dall’effetto placebo (si verifica quando un paziente guarisce anche se viene trattato con una sostanza inattiva) quando sarebbe più utile poter parlare in termini di percentuali di risultati validi dal punto di vista cosmetico. I pazienti vanno aiutati ad accettare la malattia quando la terapia fallisce ma, prima di arrivare a questo punto, il medico deve essere certo di avere fatto tutto quello che è ragionevolmente possibile per ottenere la ricrescita.
Al paziente va spiegato che le terapie di volta in volta proposte ed effettuate, in caso di fallimento o di una rapida ricaduta, non vanno continuate per troppo tempo e talvolta è meglio avvalersi di uno specialista per un supporto psicologico adeguato. Il prof. Aitken di Versailles, parte dalla considerazione che in un’epoca dove l’apparire diventa sempre più importante, l’essere affetti da una patologia visibile può essere gravemente perturbante le relazioni sociali.
La sofferenza psichica che ne deriva viene, a suo avviso, sottovalutata dai medici, forse inconsciamente convinti che una sofferenza psicologica sia meno “dolorosa” di una sofferenza organica tipo, ad esempio, la frattura di una gamba.
Egli passa in rassegna le varie tappe terapeutiche classicamente seguite nelle pratica clinica, dalle più “leggere” (corticosteroidi topici, gel rubefacenti, crioterapia), attraverso la tappa intermedia delle infiltrazioni di corticosteroidi, fino all’immunoterapia, PUVA terapia, corticosteroidi sistemici.
Di tutte sottolinea i limiti in termini di efficacia e gli effetti collaterali.
Conclude con una rivalutazione della corticoterapia generale tanto in voga negli anni 70 e poi abbandonata che, a suo avviso, potrebbe trovare una giusta indicazione in pazienti giovani e in buone condizioni di salute. “Questa domanda ossessiona il dermatologo soprattutto quando si occupa dello studio dell’alopecia areata grave”, così esordisce il Prof. Y de Prost di Parigi.
Egli si dichiara un sostenitore delle teorie immunologiche e spiega come i suoi collaboratori stiano studiando in questa direzione. Aggiunge che pubblicazioni serie che riguardano la terapia raramente riportano risultati positivi superiori al 30% e che farmaci efficaci in teoria hanno fallito nella pratica (ciclosporina).
Da queste premesse emerge la necessità di andare avanti con protocolli terapeutici che stabiliscano a livello internazionale i criteri di inclusione e di valutazione dei risultati ottenuti. In mancanza a tutt’oggi di terapie standard di riferimento, è necessario che gli studi vengano condotti con l’impiego del placebo.
“Guarire è la prima missione del medico” dice l’Autore “ma, se non ci riusciamo, lo scopo principale è dare conforto.”
In quest’ottica egli ritiene che, anche in caso di insuccesso, va comunque prescritta una terapia perché talvolta anche l’effetto placebo è importante ed efficace.
Asciutta e circostanziata la risposta del prof. Saurat di Ginevra, che spiega il loro protocollo terapeutico a base di boli di metilprednisolone.
La loro esperienza ha permesso di definire i criteri di inclusione e le percentuali di successo del trattamento. Egli ritiene inoltre che è compito del medico gestire l’ansietà dei pazienti e la propria.
“Più che di gravità, sarebbe meglio esprimersi in termini di estensione” dice il Prof. Labeille di Valenza, che definisce grave una forma che interessi più della metà del cuoio capelluto e che dati da almeno un anno.
Davanti a questa tipologia di paziente è lecito mettere in opera tutti i trattamenti possibili.
Poiché nessun farmaco offre una reale garanzia di successo, egli spiega la sua progressione terapeutica. Inizia con l’impiego locale di corticosteroidi, o di ditranolo, o di minoxidil 5%, o di diphenciprone. Poi passa alla PUVA terapia estesa a tutto il corpo o eventualmente alla corticoterapia generale di breve durata alternata ad un trattamento locale.
Fino a quando andare avanti? Ogni terapia va portata avanti per 3 mesi prima di decretarne il fallimento e passare alla successiva. In caso di successo, si va avanti senza limiti nel caso di terapie locali; nella PUVA terapia, il limite coincide con la quantità totale di joule; la corticoterapia sistemica solo per qualche settimana.
Nei pazienti con alopecia refrattaria a tutti i trattamenti, o con grave coinvolgimento psichico, va proposta una psicoterapia specifica.
Riflessioni su alopecia areata: quali conclusioni?
Nella nota conclusiva, il Prof. Delaporte, proponente la domanda, sottolinea che non era sua intenzione definire quale fosse la buona pratica clinica nelle alopecie areate gravi, né tantomeno portare ad un giudizio di valore su questo o quel trattamento. I differenti commenti dei vari autori, riflessioni su alopecia areata che testimoniano l’esistenza di più punti di vista sullo stesso argomento, sebbene tutti siano concordi sulla difficoltà della presa in carico di questo particolare tipo di paziente.
Queste riflessioni su alopecia areata e sull’efficacia della cura suggeriscono che il dermatologo deve essere certo di avere fatto tutto ciò che è ragionevolmente possibile per ottenere una risposta; questo, naturalmente, implica la conoscenza delle terapie eseguibili, dei loro limiti e della capacità di non superarli in risposta all’angoscia del paziente.
APPROFONDIMENTI
Alopecia areata: i trattamenti in sperimentazione
